En kund vid ett vård- och omsorgsboende hittas i mitten av januari 2024 med en huvudskada efter ett fall. Under de följande dygnen uppvisar personen inga tecken på påverkan efter skadan men därefter försämras tillståndet. Efter ytterligare några dygn förs personen till sjukhus där en hjärnblödning konstateras. Personen avlider två dygn senare.
Utredningen visar att rutinen för att kontakta läkare vid befarad huvudskada och behandling med blodförtunnande medicin, inte har följts.
Det som har inträffat är djupt beklagligt. Våra rutiner finns till för att så långt det är möjligt säkerställa att vi sätter in rätt åtgärder utifrån det som händer den enskilda personen, säger Anneli Lindblom, chef kontor Hälso- och sjukvård.
Samtlig personal har efter händelsen fått utbildning i stöd för att överlämna information och i beslutsstöd för att bedöma försämring av en persons hälsotillstånd. Händelseanalysen används i lärande syfte och rutinen för att tillkalla läkare vid skalltrauma ses över.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har nu mottagit den utredning som genomförts efter händelsen. IVO kommer att bedöma om de åtgärder som Välfärd Gävle har identifierat, är tillräckliga för att komma till rätta med bristerna och förhindra att de uppstår igen.